引言

• 呕吐和恶心仍是癌症化疗最痛苦的副作用
• 2009年ESMO和MASCC发布止吐共识会议结果，本次更新纳入2009年1月1日至2015年6月30日研究

致吐性分级

• 静脉化疗药物四级分类：高（致吐风险>90%）、中（30%-90%）、低（10%-30%）、极小（<10%）
• 新抗肿瘤药物分类
  • 无新高致吐性药物
  • 7种新中度致吐性药物（静脉：替莫唑胺、曲贝替定等；口服：博舒替尼、克唑替尼等）
  • 26种低致吐风险药物（静脉：阿柏西普、贝利司他等；口服：阿法替尼、阿西替尼等）
  • 8种极小致吐性药物（静脉：纳武单抗、奥法木单抗等；口服：泊马度胺、鲁索替尼等）
• 乳腺癌患者蒽环类 - 环磷酰胺（AC）方案重新分类为高致吐性特殊类别

高致吐性化疗所致急性和延迟性恶心呕吐的预防

顺铂治疗患者

• 多种药物对比研究
  • 福沙匹坦单剂量静脉注射与阿瑞匹坦3天口服疗效相当
  • NEPA（奈妥匹坦+帕洛诺司琼）各剂量组在第1 - 5天完全缓解率优于帕洛诺司琼
  • 罗拉匹坦各剂量各剂量组均提高第1 - 5天完全缓解率，180mg剂量最佳
• 推荐方案
  • 预防非AC高致吐性化疗，化疗前给予5 - HT₃RA、地塞米松和NK₁RA（阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦或罗拉匹坦）三药方案
  • 预防延迟性恶心呕吐，建议在第2 - 4天使用地塞米松

AC治疗的乳腺癌女性患者

• 研究结果
  • NEPA（奈妥匹坦+帕洛诺司琼）加地塞米松在延迟期、第1天和第1 - 5天完全缓解率优于帕洛诺司琼加地塞米松
  • 罗拉匹坦提高完全缓解率，在延迟期和总体阶段有临床相关性
• 推荐方案
  • 乳腺癌AC化疗患者，化疗前给予5 - HT₃RA、地塞米松和NK₁RA（阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦或罗拉匹坦）三药方案
  • 预防急性恶心呕吐后，第2和3天可使用阿瑞匹坦或地塞米松，但使用福沙匹坦、奈妥匹坦或罗拉匹坦时除外
  • 无NK₁受体拮抗剂时，帕洛诺司琼是首选5 - HT₃RA

NK₁RA差异

• 阿瑞匹坦和奈妥匹坦是CYP3A4抑制剂，需减少地塞米松剂量
• 罗拉匹坦不是CYP3A4抑制剂或诱导剂，但为CYP2D6中度抑制剂
• 目前无比较三种NK₁RA疗效和毒性的研究，选择取决于便利性和成本

其他高致吐性化疗

• 包括氮芥、链佐星等药物，推荐在5 - HT₃RA和地塞米松基础上加用NK₁RA

中度致吐性化疗（MEC）

急性恶心呕吐预防

• 推荐5 - HT₃RA + 地塞米松

延迟性恶心呕吐预防

• 已知有延迟性呕吐风险的MEC患者，可考虑第2 - 3天使用地塞米松
• 其他MEC患者不常规推荐预防延迟性呕吐

含NK₁RA的预防情况

• 部分MEC患者使用NK₁RA联合5 - HT₃RA和地塞米松有优势，但并非所有患者都需从第1周期开始使用

卡铂

• 预防急性恶心呕吐，推荐NK₁RA、地塞米松和5 - HT₃RA联合使用
• 若第1天用福沙吡坦、奈妥匹坦或罗拉吡坦，无需预防延迟性呕吐；若用阿瑞匹坦，第2、3天也用阿瑞匹坦

奥沙利铂

• 关于NK₁RA联合地塞米松和5 - HT₃RA预防奥沙利铂所致呕吐无明确推荐

多日顺铂化疗

• 转移性生殖细胞肿瘤患者接受多日顺铂化疗，预防急性恶心呕吐用5 - HT₃RA + 地塞米松 + 阿瑞匹坦，预防延迟性恶心呕吐用地塞米松

低和极小致吐性化疗

预防

• 低致吐风险患者可考虑用单一止吐药，如地塞米松、5 - HT₃RA或多巴胺RA
• 极小致吐风险且无恶心呕吐史患者不常规用止吐药
• 不常规预防低或极小致吐性化疗引起的延迟性恶心呕吐

后续处理

• 若出现急性或延迟性恶心呕吐，后续化疗用更高一级致吐风险的方案

突破性化疗性呕吐和难治性呕吐

突破性呕吐

• 用与预防用药机制不同的止吐药，推荐口服奥氮平10mg，连用3天

难治性呕吐

• 换用不同5 - HT₃RA或加用多巴胺RA、苯二氮䓬类等

预期性恶心呕吐

预防

• 最好方法是控制好急性和延迟性恶心呕吐
• 推荐用苯二氮䓬类药

行为干预

• 如渐进性肌肉松弛训练、系统脱敏和催眠等可用于治疗预期性恶心呕吐

高剂量化疗

• 干细胞移植的高剂量化疗患者，化疗前推荐5 - HT₃RA + 地塞米松 + 阿瑞匹坦（第1天口服125mg，第2 - 4天80mg）

放疗

风险分级

• 高：全身照射
• 中：上腹部、颅脊髓照射
• 低：颅骨、头颈部、胸部、骨盆
• 极小：四肢、乳腺

止吐治疗

• 高风险：5 - HT₃RA + 地塞米松
• 中风险：5 - HT₃RA + 可选地塞米松
• 低风险：地塞米松、多巴胺RA或5 - HT₃RA预防或解救
• 极小风险：地塞米松、多巴胺RA或5 - HT₃RA解救

同步放化疗

• 按化疗致吐风险用药，若放疗致吐风险更高则按放疗风险用药

儿童化疗止吐

高致吐风险

• 推荐5 - HT₃RA（格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼或帕洛诺司琼）+ 地塞米松 + 阿瑞匹坦
• 不能用地塞米松者，用5 - HT₃RA + 阿瑞匹坦
• 无法用阿瑞匹坦时，用5 - HT₃RA + 地塞米松

中度致吐风险

• 推荐5 - HT₃RA + 地塞米松
• 不能用地塞米松者，用5 - HT₃RA + 阿瑞匹坦

低致吐性化疗

• 推荐使用5 - HT3RA进行止吐预防（MASCC置信度：中度；MASCC共识水平：中度；ESMO证据水平：II；ESMO推荐等级：B）

极小致吐吐性化疗

• 不推荐进行止吐预防（MASCC置信度：中度；MASCC共识水平：高；ESMO证据水平：V；ESMO推荐等级：D）

晚期癌症止吐

• 病因：多因素，包括脑肿瘤、脑转移、脑膜癌病导致的颅内压升高，高钙血症、低钠血症等生化综合征，前庭功能障碍，胃潴留，阿片类药物诱导，恶性肠梗阻等
• 评估：需详细病史、体格检查和可逆病因调查
• 治疗方法
  • 经验性：先使用一种药物，无效时添加或更换另一种
  • 病因性：根据疑似病因和/或可能涉及的受体进行治疗
• 止吐治疗
  • 首选药物：甲氧氯普胺（MASCC共识水平：高，MASCC置信度：中度；ESMO证据水平：III，ESMO推荐等级：C）
  • 替代药物：氟哌啶醇、左美丙嗪或奥氮平（MASCC共识水平：高，MASCC置信度：低；ESMO证据水平：V，ESMO推荐等级：D）

恶性肠梗阻止吐

• 药物治疗方法
  • 抗分泌药物：抗胆碱能药物（氢溴酸东莨菪碱、丁溴东莨菪碱、格隆溴铵）和/或生长抑素类似物奥曲肽 ± 糖皮质激素
  • 止吐药：单独使用或与抗分泌药物联合使用
• 推荐药物
  • 奥曲肽：持续给药，与常规止吐药（委员会推荐氟哌啶醇）联用（MASCC共识水平：高，MASCC置信度：高；ESMAO证据水平：II，ESMO推荐等级：A）
  • 抗胆碱能抗分泌剂和/或糖皮质激素：奥曲肽加止吐药效果不佳时使用（MASCC共识水平：高（糖皮质激素为中度），MASCC置信度：中度（糖皮质激素为低）；ESMO证据水平：IV，ESMO推荐等级：D）
• 注意事项：部分肠梗阻谨慎使用甲氧氯普胺，完全肠梗阻禁用（MASCC共识水平：低，MASCC置信度：低；ESMO证据水平：V，ESMO推荐等级：D）

阿片类药物诱导的恶心呕吐

• 情况：常见副作用，发生率高，可能是初始副作用，也可能是慢性的
• 治疗：无特定止吐药推荐，多种止吐药可能有帮助，阿片类药物轮换和给药途径切换可能有效，无数据支持预防性止吐（MASCC共识水平：高，MASCC置信度：低；ESMO证据水平：V；ESMO推荐等级：D）

止吐药的剂量、给药方案、途径和安全性

• 5 - HT₃RA、NK₁RA和地塞米松的建议剂量、方案和途径见相关表格
• 5 - HT₃RA有心电图改变风险，帕洛诺司琼风险最低
• 多拉斯琼静脉制剂和昂丹司琼高剂量静脉制剂因心脏不良反应已撤回
• 格拉司琼透皮制剂与口服制剂疗效相当
• 口服帕洛诺司琼0.5mg与静脉0.25mg剂量疗效相当
• 阿瑞匹坦165mg单剂量口服获EMA批准，但无临床试验研究

其他药物

甲氧氯普胺

• EMA因神经效应风险建议改变使用方式，1岁以下儿童禁用，成人每日最大剂量30mg，最多使用5天

奥氮平

• 对预防延迟性恶心有用，与（福沙）阿瑞匹坦预防急性症状效果相当
• 可与5 - HT₃RA加地塞米松联用，尤其恶心严重时，但10mg剂量可能导致患者镇静

指南更新要点

• 抗肿瘤药物致吐潜力分类更新：新增42种药物，多为口服
• 止吐预防建议更新：不同化疗药物所致恶心呕吐的预防建议更新
• NK1 RA相关
  • 两种新NK1 RA获FDA和EMA批准，讨论其在顺铂、AC或卡铂所致急慢性恶心呕吐预防中的作用
  • 未来研究：比较三种NK1 RA，在顺铂和AC化疗以外的场景研究新NK1 RA
• 放疗致吐
  • 放疗致吐潜力新分类及推荐止吐治疗更新
  • 福沙吡坦在联合放化疗中的应用
• 未来挑战：控制恶心，识别和表征抗恶心药物并合理纳入止吐方案